Αποκλειστικό: Παρακολουθούμε μια θωρακοσκοπική περικαρδιεκτομή σε σκύλο

0 Comments

GJ9Y0704Ο κτηνίατρος Δημήτρης Φερλέμης μας βάζει στο χειρουργείο για να παρακολουθήσουμε από κοντά μια επέμβαση που παλαιότερα ήταν ιδιαίτερα επίπονη για το ζώο, και μόλις τα τελευταία χρόνια άρχισε να γίνεται ενδοσκοπικά και στη χώρα μας.

Η ιδιοπαθής περικαρδιακή συλλογή είναι νόσος κατά την οποία συσσωρεύεται (μεγαλύτερης ποσότητας από το φυσιολογικό) υγρό μέσα στο περικάρδιο, στον σάκο δηλαδή που περιβάλλει την καρδιά. Το υγρό αυτό ασκεί εξωτερικά πίεση στην καρδιά και δυσχεραίνει τη λειτουργία της (καρδιακός επιπωματισμός). Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στη δημιουργία ενός ανοίγματος στο περικάρδιο (αρκετά μεγάλου ώστε να είναι αδύνατη πλέον η επούλωση), έτσι ώστε να παροχετεύεται η περίσσεια υγρού μέσα στην πολύ μεγαλύτερη θωρακική κοιλότητα, όπου ο οργανισμός μπορεί αποτελεσματικά να τη διαχειριστεί.
Με την κλασική χειρουργική, αυτό γίνεται με θωρακοτομή, που είναι μια διαδικασία πολύ βαριά για το ζώο και με μακρά και επώδυνη διαδικασία αποθεραπείας. Με την ενδοσκοπική μέθοδο, το σημαντικό πλεονέκτημα είναι ότι το ζώο επιστρέφει στην καθημερινότητά του πολύ πιο γρήγορα.
Ο τετράποδος ασθενής μας είναι ένα αρσενικό boxer 5 ετών, το οποίο είχε εμφανίσει αδυναμία και κατάπτωση τον τελευταίο καιρό και προσκομίστηκε στον κτηνίατρο με υποψία προβλήματος στην κοιλιά. Όμως η υπερηχοτομογραφική εξέταση ανέδειξε το πραγματικό πρόβλημα. Μετά από δύο περικαρδιοκεντήσεις και αντίστοιχες υποτροπές, αποφασίστηκε το χειρουργείο με τη μέθοδο της θωρακοσκόπησης.
Ο Δημήτρης Φερλέμης έχει πλέον αρκετή εμπειρία στη μέθοδο, έχοντας κάνει περισσότερες από δέκα παρόμοιες επεμβάσεις τα τελευταία χρόνια, όμως η όλη διαδικασία γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, αφού σε καμία περίπτωση δεν θεωρείται χειρουργείο ρουτίνας. Η ιατρική ομάδα προετοιμάζεται πολύ καλά από πριν, έτσι ώστε ο καθένας να γνωρίζει τί θα πρέπει να κάνει, αφού καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης απαιτείται η συνεργασία τουλάχιστον τριών κτηνιάτρων: ο ένας έχει την ευθύνη της αναισθησίας και της παρακολούθησης της αναπνοής του ζώου, ο δεύτερος έχει την αποκλειστική ευθύνη του χειρισμού της κάμερας που εισέρχεται στη θωρακική κοιλότητα και μας δίνει εικόνα στα μόνιτορ του χειρουργείου, έτσι ώστε ο τρίτος να μπορεί να χειριστεί τα ενδοσκοπικά εργαλεία με τα οποία δημιουργεί την οπή στο περικάρδιο.
Το πρώτο κρίσιμο σημείο της διαδικασίας είναι η δημιουργία των τριών οπών στο θωρακικό τοίχωμα μέσα από τις οποίες έχουμε πρόσβαση στη θωρακική κοιλότητα. Για την ενδοσκοπική κάμερα επιλέγουμε παραξιφοειδή προσπέλαση, μπαίνοντας δηλαδή δίπλα ακριβώς από την ξιφοειδή απόφυση στο πίσω άκρο του στέρνου, ενώ για τα χειρουργικά μας εργαλεία χρειαζόμαστε δύο μεσοπλεύριες οπές δεξιά και αριστερά, που, ανάλογα με τη φυλή και τη διάπλαση κάθε σκύλου, γίνονται από το 6ο μέχρι το 9ο μεσοπλεύριο διάστημα (οι οπές έγιναν στο 9ο για το συγκεκριμένο αρσενικό boxer). Έπειτα, το επόμενο κρίσιμο σημείο είναι να αποκτήσουμε πρόσβαση και εικόνα από την κάμερα, έτσι ώστε να εντοπίσουμε στο χειρουργικό μας πεδίο το περικάρδιο και τις άκρες των χειρουργικών εργαλείων που προσεγγίζουν το σημείο που θα πρέπει να γίνει η τομή. Η πρόσβαση και η ορατότητα δυσκολεύει από την κίνηση του πνεύμονα, ο οποίος σε κάθε αναπνοή τείνει να καταλάβει τον ίδιο χώρο από τον οποίο περνά η κάμερα και τα εργαλεία μας, οπότε ένα μέρος του χειρισμού της διαδικασίας (και του συντονισμού των τριών μελών της ιατρικής ομάδας) είναι η διαρκής, ελεγχόμενη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, που είναι απαραίτητη για τη διατήρηση της αναισθησίας σε αυτές τις επεμβάσεις. Με απλά λόγια, σταματάμε για λίγο την αναπνοή ώστε να έχουμε καλύτερη ορατότητα από την κάμερα και καλύτερη πρόσβαση των εργαλείων μας, παρακολουθώντας όμως διαρκώς τα επίπεδα διοξειδίου του άνθρακα, ώστε να μην αφήσουμε τον ασθενή μας με λιγότερη οξυγόνωση από όσο πρέπει.
Όταν, με υπομονή και πολλή προσοχή, καταφέρουμε να βρεθούμε με την ενδοσκοπική κάμερα και τα δύο εργαλεία μας στο σωστό σημείο του περικαρδίου, έχουμε κάνει ένα σημαντικό βήμα και είμαστε πλέον έτοιμοι να ξεκινήσουμε να δημιουργούμε ένα “παράθυρο” στο περικάρδιο από όπου θα παροχετεύεται το περικαρδιακό υγρό. Εδώ, συναντάμε την επόμενη δυσκολία της διαδικασίας, αφού το περικάρδιο του συγκεκριμένου ζώου είναι αλλοιωμένο σε τέτοιο βαθμό που είναι πολύ παχυμένο, σκληρό και πολύ δύσκολο να κοπεί. Το περικάρδιο ενός υγιούς σκύλου είναι μια πολύ λεπτή ημιδιαφανής μεμβράνη, όμως ο συγκεκριμένος σκύλος (για άγνωστο λόγο που ούτε ανιχνεύεται ούτε θεραπεύεται) έχει αποκτήσει τέτοιες αλλοιώσεις στο περικάρδιό του που οι λεπίδες των ενδοσκοπικών εργαλείων δυσκολεύονται πολύ, οπότε η διαδικασία γίνεται μακρύτερη σε χρόνο και πιο επίπονη για την ιατρική ομάδα που ξεκίνησε για ένα θεωρητικά δίωρο χειρουργείο και ήδη έχει ξεπεράσει τις τρεις ώρες κοπιαστικής και δύσκολης δουλειάς σε συνθήκες όπου τα λάθη δεν συγχωρούνται. Η βιβλιογραφία αναφέρει, ότι αρκεί μια οπή 3-5 εκατοστών τετραγωνικής διατομής, όμως στη συγκεκριμένη περίπτωση με το πολύ χοντρό και σκληρό περικάρδιο, αποφασίζεται να γίνει όσο το δυνατόν μεγαλύτερη οπή, έτσι ώστε να αποκλειστεί η πιθανότητα επούλωσης, μια διαδικασία όμως που αυξάνει τη διάρκεια της επέμβασης, αυξάνει τον αριθμό των τομών και των χειρισμών και κατ’ επέκταση αυξάνει τις ευκαιρίες να γίνει κάποιο λάθος. Ας σημειωθεί εδώ, ότι η ενδοσκοπική μέθοδος δεν αποκλείει την ανάγκη της ανοικτής πρόσβασης σε περίπτωση που κάτι δεν πάει καλά. Αυτό είναι κάτι που δεν έχει χρειαστεί ποτέ μέχρι τώρα στις αντίστοιχες επεμβάσεις που έχουν γίνει από την ιατρική ομάδα του Δημήτρη Φερλέμη, όμως και ο ίδιος επισημαίνει, ότι αυτό είναι κάτι που δεν μπορεί να αποκλειστεί: “πρέπει να είσαι πάντοτε έτοιμος να ανοίξεις τον θώρακα με τη συμβατική μέθοδο και να μπεις κανονικά αν κάτι δεν πάει καλά και αν προκύψει κάποιο ανυπέρβλητο πρόβλημα”.
Τέσσερις ώρες μετά την είσοδο του Ερμή στο χειρουργείο, ράβονται πλέον οι τρεις μικρές οπές (“τουλάχιστον το ράψιμο είναι το πιο εύκολο, έχεις μόνο τρεις τρύπες να κλείσεις”) και να αποσυρθεί η μηχανική υποστήριξη για να ξεκινήσει ο ασθενής να αναπνέει με τις δικές του δυνάμεις. Όλα έχουν πάει καλά και η ιατρική ομάδα μπορεί να χαλαρώσει για πρώτη φορά από το δύσκολο χειρουργείο. Ο Δημήτρης Φερλέμης μας λέει: “Το χειρουργείο μας μόλις τελείωσε, το σκυλάκι μας είναι ήδη στην ανάνηψη και πηγαίνει μια χαρά και περιμένουμε μέσα στις επόμενες 48 ώρες να επιστρέψει πλήρως στις κανονικές του δραστηριότητες, ακμαίο, ζωηρό και πολύ καλύτερα απ’ ότι ήταν πριν. Στα περιστατικά με ιδιοπαθή περικαρδιακή συλλογή, η περικαρδιεκτομή μπορεί να δώσει σημαντική ανακούφιση των συμπτωμάτων και άρα καλύτερη ποιότητα ζωής στο ζώο αλλά και σημαντική παράταση στη διάρκεια ζωής. Το πρόβλημα με την περικαρδιεκτομή είναι ότι παλιότερα χρειαζόταν μια θωρακοτομή που είναι μια εξαιρετικά επώδυνη επέμβαση. Σήμερα γίνεται με ενδοσκοπική προσέγγιση, την κάνουμε δηλαδή θωρακοσκοπικά, μέσα από μικρές οπές και καταφέρνουμε ο ασθενής μας να αναρρώνει τόσο γρήγορα, ώστε να μην αποτελεί πλέον η θωρακοτομή ανασταλτικό παράγοντα για την απόφαση να χειρουργήσουμε.
Η περικαρδιεκτομή μέχρι πριν επτά χρόνια δεν γινόταν θωρακοσκοπικά στην Ελλάδα, όμως σήμερα γίνεται και πλέον αποτελεί μια πολύ καλή επιλογή για τα περιστατικά με χρόνια προβλήματα. Βέβαια, μία σωστή περικαρδιεκτομή προϋποθέτει καλή γνώση και της κλασικής χειρουργικής τεχνικής και πολύ καλή γνώση της ανατομίας, γιατί όπως και στην ανοικτή προσπέλαση έτσι και στην ενδοσκοπική, είναι πάρα πολύ επικίνδυνοι οι χειρισμοί στον θώρακα όταν δεν γίνονται με απόλυτη ακρίβεια, με καλή γνώση της ανατομίας και με σεβασμό των γειτονικών ιστών. Στην κλασική θωρακοτομή αλλά και στη θωρακοσκόπηση, δίπλα ακριβώς από το όργανο που χειρουργείς, υπάρχουν τα μεγάλα αγγεία του σώματος, υπάρχουν οι πνεύμονες, υπάρχει το φρενικό νεύρο στην καρδιά αλλά και το ίδιο το τοίχωμα της καρδιάς και μία τρώση κάποιου από αυτά τα όργανα θα μπορούσε να είναι ολέθρια. Πέρα από γνώση και εμπειρία, η διαδικασία χρειάζεται επιπλέον εξαιρετική οργάνωση από πριν και καλή προετοιμασία ολόκληρης της ομάδας που συμμετέχει στο χειρουργείο, όμως η εμπειρία μας δείχνει ότι με την τήρηση όλων αυτών των προϋποθέσεων, η επέμβαση μπορεί να γίνει με μεγάλη ασφάλεια και -το πιο σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου- να προσφέρει ταχύτατη ανάρρωση στον ασθενή μας.”

Share :-
Categories: